FICHE D'ADHESION

   

Association de randonnée pédestre

13530 - TRETS

FICHE D’INSCRIPTION

 

NOM …………………………………………………………     PRENOM…………………………………………………………………………

 

DATE DE NAISSANCE……………/…………/…………….

ADRESSE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL………………… VILLE………………………………………………………………………………………………………………

 

EMAIL…………………………………………………………@...................................................

 

TEL………………………………………………………………PORTABLE…………………………………………………………………………

PROFESSION…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la marche notamment en montagne et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerais.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts et je m’engage à m’y conformer.

L’assurance minimum obligatoire est comprise dans l’inscription annuelle

 

Fait à……………………………………le…………………………………. (Mention manuscrite : lu et approuvé)

 

                        SIGNATURE :

 

 

 

Envoyer : - Cette fiche d’inscription remplie, datée et signée 

     - 1 photo récente  (4,5 ht x3, 5 large) pour les nouveaux adhérents

     - 1 certificat médical précisant «pas de contre-indication clinique à la pratique de la randonnée pédestre » datant de moins de 3 mois

   - La cotisation annuelle 2014/2015 : 80 € avec assurance. Chèque (libellé au nom de l’association)

Le dossier complet pourra être adressé au secrétariat du siège social :

 

CHEMINS D’EVASION - Le Deffend neuf, 3282, route de St Maximin - 13530 TRETS

Association Chemins d’évasion

                           Randonnée pédestre  

                      Tous les vendredis : la journée     

 

Aucune randonnée n’aura  lieu durant les vacances scolaires

sauf disponibilité des animateurs

La cotisation annuelle comprend :

-  La participation annuelle aux frais de fonctionnement

-  L’assurance et licence F.S.C.F.

                                             Téléphones animateurs :

Colette                            : 06 03 97 28 30         04 42 61 44 41

Elisabeth                         : 06 60 72 28 77

Marc                                : 06 17 23 00 05        04 42 61 44 41

Marie                               : 06 77 17 92 05

                         Patrick                             : 06 37 35 17 32

                         Françoise                        : 06 74 09 23 12

Tous les animateurs sont diplômés d’état ou f.s.c.f.

Siège social : Le Deffend neuf, 3282, route de St Maximin - 13530 TRETS 

Tél : 04 42 29 25 61 (Jeanne)

ASSOCIATION LOI 1901        Affiliée F.S.C.F.- 13530 TRETS

Créée le 26 août 2013